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新冠肺炎患者的营养治理建议 (2023.1)

2023-01-06 16:55:33 浏览：957 作者：治理员

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者存在分歧水平的炎症反映和亏损增长，，，，，，，习染引起的食欲减退或消化路症状等可导致摄入较少和(或)消化吸收职能受损，，，，，，，继之出现营养不良和免疫力降落。。。。。。营养医治是临床的基础医治伎俩，，，，，，，亦是2019 新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，，，，，，，2019-nCoV)习染患者综合医治的主题措施之一。。。。。；；；；；；；颊咭丫攵ǖ阋街我皆海，，，，即应凭据其临床情况及营养风险筛查和评估了局，，，，，，，早期赐与合理的炊事和营养医治，，，，，，，以改善营养情况、免疫职能和临床终局;其中儿童、伴有基础疾病的老年人、沉症和危沉症患者应成为沉点关注的对象。。。。。。因而，，，，，，，上海市临床营养质量节造中心组织临床营养等有关专家造订本建议，，，，，，，以期为临床营养诊疗工作提供参考。。。。。。

COVID-19 成人患者营养治理建议

COVID-19 患者营养医治的根基准则

1. 建议成立由多学科专业人员组成的营养支持医治幼组，，，，，，，以推进营养医治的规范执行。。。。。。

2. 遵循营养风险筛查→评估→过问→监测的规范流程，，，，，，，尽早鉴别有营养风险和营养不良的患者。。。。。。通常？？？？裳≡竦纳覆楹推拦拦ぞ咴毯缦丈覆2002(nutrition risk screening 2002，，，，，，，NRS2002)、微型养吩炖定简表(mini nutritional assessment short form，，，，，，，MNA-SF)和改进危沉症营养风险评分(modified nutrition risk in the critically ill score，，，，，，，mNUTRIC) 等 ; 别离合用于住院患者、老年患者和危沉症患者。。。。。。营养不良的诊断和严沉水平分级可参考全球辅导人营养不良建议(Global Leadership Initiatiue on Malnutrition，，，，，，，GLIM) 尺度。。。。。。在执行营养医治过程中需加强监测、随访、复筛和评估(图1 )。。。。。。

3. 选择营养医治方式，，，，，，，凭据患者的营养风险筛查/评估了局、病情严沉水平和胃肠路职能等，，，，，，，选择适合的营养医治方式。。。。。。建议遵循阶梯式递升准则: 以饮食+营养教育为根基方式，，，，，，，顺次上升为饮食+口服营养补充(oral nutritional supplements，，，，，，，ONS)、肠内营养、部门肠内营养(partial enteral nutrition，，，，，，，PEN)+补充性肠表营养(supplemental parenteral nutrition，，，，，，，SPN)或全肠表营(total parenteral nutrition，，，，，，，TPN)。。。。。。当某一营养医治方式不能满足60%指标营养医治需要3~5 d 时，，，，，，，可选择上一阶梯医治方式。。。。。。

4. 遵循尽早、安全和保障质量准则落实营养医治措施，，，，，，，医疗机构临床营养科应在保险食品质量和安全的基础上，，，，，，，做好各类饮食及肠内营养造剂的供给。。。。。。若为表包供餐，，，，，，，临床营养科应掌管食谱造订和餐饮质量监管等工作。。。。。。

5. 凭据病情选择相宜的肠内营养造剂，，，，，，，蕴含特殊医学用处配方食品(food for special medical purpose，，，，，，，FSMP)或肠内营养造剂。。。。。。前者分为全营养配方、特定全营养配方和非全营养配方食品; 后者凭据配方中蛋白质的水解水平分歧，，，，，，，分为整蛋白、短肽或氨基酸型配方; 凭据用处罚歧，，，，，，，分为通用型、疾病特异型和组件型配方。。。。。。

6. 加强对营养医治患者的监测和并发症的防治，，，，，，，营养医治过程中需亲昵观察患者病情变动，，，，，，，预防过度喂养或喂养不及; 预防营养医治不耐受和再喂养综合征等并发症;评估营养医治成效，，，，，，，动态调整医治规划。。。。。。

7 . 加强习染防控，，，，，，，各供餐单元/部门需成立员工健全治理造度，，，，，，，做好手卫生及防护培训;推荐选取无接触式配送;按要求做好清洁消毒和纪录工作;注沉食品安全治理、餐饮物流治理和消毒隔离治理。。。。。。

各类COVID-19 患者的营养医治准则

1. 轻型或通常型患者:激励患者经口进食，，，，，，，保障足够能量和蛋白质，，，，，，，结构合理、平衡，，，，，，，食品多样化，，，，，，，以获得充足的维生素、微量元素和炊事纤维。。。。。。把稳补充充足的水分。。。。。。

① 无基础疾病患者:思考到2019-nCoV 习染状态下的炎症反映和亏损，，，，，，，可在推荐的能量[25~30kcal/(kg·d)](1 kcal = 4.184 0 kJ)摄入的基础上适当增长摄入量。。。。。。推荐蛋白质摄入1.2~1.5g/(kg·d)。。。。。。建议每天赐与瘦肉、鱼、虾、蛋或大豆蹬着质蛋白质类食品达150 ~ 200 g，，，，，，，奶及奶制品300 g; 具体可依照个别患者的基础代谢情况进行调整。。。。。。

② 归并慢性疾病患者: 提供相应的医治饮食，，，，，，，以保障切合疾病营养医治必要，，，，，，，如糖尿病饮食和慢性肾脏病饮食等。。。。。。

③ 摄入不及/ 存在营养风险的患者(尤其老年患者): 建议在每天炊事供给的基础上，，，，，，，早期补充营养强化食品、FSMP 或肠内营养造剂，，，，，，，以保障能量[25~30 kcal/(kg·d)]及蛋白质[1.2 ~1.5 g/(kg·d)]摄入。。。。。。提供ONS 200~400kcal/d(200~400mL/d)。。。。。。

④ 存在营养不良的患者(尤其老年患者): 应激励患者进食，，，，，，，并早期经口补充营养强化食品、FSMP或肠内营养造剂。。。。。。ONS 补充剂量为200~400 kcal/d(200~400mL/d)，，，，，，，可随餐或餐间补充，，，，，，，逐日2次; 耐受性差者，，，，，，，可分屡次摄入或啜饮。。。。。。当饮食+ ONS不能满足60%指标能量需要3~5d 时，，，，，，，需思考管饲肠内营养。。。。。。当肠内营养不能满足需要或有禁忌时，，，，，，，可予以SPN或改为TPN。。。。。。

⑤ 品味或吞咽职能阻碍/存在较高误吸风险的患者(尤其老年患者): 建议在经口饮食和(或)ONS之前，，，，，，，进行吞咽职能评估，，，，，，，推荐选取饮水试验。。。。。。凭据吞咽职能情况选择经过加工改性、密度均匀的凝胶状或糊状的吞咽阻碍食品(如细泥型、细馅型等)，，，，，，，也能够服用经增长增稠剂造作而成的黏稠度适当的液体或营养补充剂; 建议最好在有人监护的前提下食用。。。。。。存在高度误吸风险或经口饮食不能满足充足营养时，，，，，，，必要思考选取其他营养医治蹊径，，，，，，，如经鼻胃/空肠管喂养。。。。。。

2. 沉型或危沉型患者:强调在规范化营养医治基础上体现个别化营养医治;把稳评估脏器职能及内环境不变性，，，，，，，对存在水电解质错乱或血流动力学不不变的患者，，，，，，，应吓阻纠正后再赐与营养医治。。。。。。

① 营养素供给

能量指标:建议有前提的定点医院选取间接能量测定步骤，，，，，，，结合病情确定能量供给的指标量; 也可按25~30kcal/(kg·d)估算。。。。。。通常以低剂量肇始喂养，，，，，，，3~7d达到指标量。。。。。。供能营养素的组成比例应凭据病情和脏器职能等成分设定或调整。。。。。。

蛋白质: 推荐蛋白质指标量为1.2~2.0g/(kg·d)。。。。。。对于老年及高龄危沉型患者的蛋白质供给量，，，，，，，应结合基础疾病、脏器职能和营养等情况执行个别化规划，，，，，，，并凭据病情动态评估与调整。。。。。。

脂肪:优先选择或使用含中长链脂肪酸、较高ω-3或ω-9多不鼓和脂肪酸比例的配方或处方。。。。。。

微营养素: 蕴含维生素和微量元素。。。。。。对能饮食摄入或接受营养医治的患者，，，，，，，只需按逐日推荐量提供。。。。。。若尝试室检测证实某种微营养素不足，，，，，，，则应予以相应补充。。。。。。

液体量: 应遵循液体疗法的通常准则。。。。。。予病情不变的患者30~40mL/(kg·d)液体。。。。。。对严沉营养不良、心肺和(或)肾职能阻碍的患者，，，，，，，适当节造入水量。。。。。。加强观察，，，，，，，预防水过量或脱水。。。。。。

② 选择营养医治方式经口饮食: 对可能自主进食且无呕吐或误吸风险的患者，，，，，，，应尽早优先赐与经口饮食，，，，，，，少量多餐，，，，，，，并以在3~7d 内满足70% 营养必要量为指标。。。。。。

ONS: 若患者饮食摄入不能达到预计指标必要量，，，，，，，即予ONS 200~400 kcal/d(200~400mL/d)，，，，，，，分次补充。。。。。。

管饲肠内营养: 对无法经口摄食或存在误吸风险，，，，，，，并且无肠内营养禁忌证的危沉症患者，，，，，，，应首选管饲肠内营养; 在入院24 ~ 48h 内尽早搁置鼻胃管或鼻空肠管启动喂养。。。。。。视患者耐受水平，，，，，，，可选择分次推注或沉力滴注，，，，，，，建议使用肠内营养泵陆续输注以提高耐受性。。。。。。在血流动力学不不变或有显著胃潴留的情况下，，，，，，，应暂停管饲肠内营养。。。。。。对存在较高误吸风险，，，，，，，如机械通气尤其俯卧位通气，，，，，，，春秋> 70 岁，，，，，，，使用镇静剂、镇痛剂、肌松剂，，，，，，，咽反射弱，，，，，，，意识水平降落或有胃食管反流病史等患者可直接思考选取经幽门后喂养。。。。。。对选取俯卧位(机械)通气的沉型或危沉型患者，，，，，，，建议尽早赐与管饲肠内营养。。。。。。通过低剂量启动肠内营养和输液泵陆续输注的方式，，，，，，，逐步增长喂养量和喂养速度(如启动初期可赐与滋养性喂养，，，，，，，首日约400~500 kcal，，，，，，，从20mL/h起头)，，，，，，，预先使用胃肠动力药(如红霉素和莫沙必利)并适当抬高床头，，，，，，，能够提高耐受性和削减反流误吸等并发症的风险。。。。。。在患者仰卧位转为俯卧位前1 h可暂停肠内营养。。。。。。对于俯卧位管饲肠内营养的患者，，，，，，，需加强护理和观察纪录; 如借助床边胸部X 线片明确肠内喂养管的尖端是否位于胃内或幽门后。。。。。。肠内营养耐受性的判断可参考呕吐次数、口鼻排泄物、胃内残留物容积、粪便性状(腹泻)和腹胀(腹内压)等症状与体征进行综合评估。。。。。。一旦产生误吸，，，，，，，应停用肠内营养。。。。。。

肠表营养: 因肠内营养耐受性差或存在肠内营养禁忌证而无法达到指标量时，，，，，，，可予以SPN 或TPN。。。。。。对于NRS 2002 评分≥5分或mNUTRIC≥5分的患者，，，，，，，当肠内营养在48~72h 内无法达到指标量的60% 时，，，，，，，建议尽早执行SPN。。。。。。

营养医治有关并发症的防治及监测重点

COVID-19 患者在疾病的分歧阶段，，，，，，，机体代谢扭转不尽一样，，，，，，，能量及营养物质需要亦处于动态变动中。。。。。。因而，，，，，，，在肠内营养或肠表营养医治过程中，，，，，，，应观察患者的症状和体征，，，，，，，评估营养医治的成效、动态监测尝试室参数的变动和调整营养医治规划。。。。。。沉点关注伴有基础疾病、老年、沉型和危沉型患者的营养医治前、钟注后的代谢变动，，，，，，，如血糖、血脂、水和电解质水平，，，，，，，以实时预防与营养医治有关的不良反映和并发症。。。。。。

1. 肠内营养有关腹胀和呕吐

① 常见原因:胃肠职能差，，，，，，，如胃排空缓慢、消化职能差、肠蠕动慢等。。。。。。

② 防治: 实时进行急性胃肠危险(acute gastrointestinal injury，，，，，，，AGI )、腹内压及胃潴留的评估; 凭据评估了局，，，，，，，可思考减慢肠内营养液输注速度或使用促胃肠动力药物; 营养造剂可改为相对低渗、低脂、无(低)乳糖、预消化配方; 若仍未能改善，，，，，，，可思考改为肠表营养。。。。。。

2. 肠内营养有关腹泻

① 常见原因: 营养液渗入压较高、温度偏低或输注速度过快，，，，，，，营养液内额表参与电解质造剂或其他药物等。。。。。。

② 防治: 减慢输注速度;在输入管路表加温 (37°C); 改用等渗或渗入压相对低的配方或尝试换成含水溶性炊事纤维的配方或短肽型配方。。。。。。不推荐因胃肠路不能耐受而齐全终场肠内营养，，，，，，，应尽量维持滋养性喂养，，，，，，，以守护肠路樊篱职能。。。。。。

3. 肠内营养或肠表营养有关脱水或入水量不及

① 常见原因:肠内或肠表营养液的高渗入压导致腹泻或利尿，，，，，，，肠内或肠表营养液处方时入水量不足;发热、出汗或较高的环境温度导致人体水分隐性迷失及水摄入不及等。。。。。。

② 防治:调整肠内或肠表营养配方及其渗入压;关注患者皮肤弹性、口渴主诉、出入水量和心灵状态;实时补充水分，，，，，，，调整配方和剂量。。。。。。

4. 再喂养综合征

① 常见原因:多见于较长功夫处于饥饿或摄入不及、显著体质量降落、危沉症或老年患者。。。。。。诱发成分蕴含严沉营养不良患者在短功夫内接受高能量(尤其含较高剂量葡萄糖)的肠内营养或肠表营养医治、患者在营养医治前已存在电解质错乱和维生素不足，，，，，，，尤其是血清磷、镁、钙、钾和维生素B1 水平低下，，，，，，，以及利用某些药物，，，，，，，如胰岛素或利尿剂等。。。。。。

② 防治:再喂养综合征常产生于营养医治(再喂养)后的3 ~ 5 d 。。。。。。临床应注沉预防为主:筛查和评估再喂养综合征的风险成分，，，，，，，鉴别高危人群。。。。。。对已存在沉度电解质错乱(血清磷、镁、钾、钙或钠水平低下)和维生素不足或不及的患者，，，，，，，先赐与相应补充和纠正，，，，，，，振兴头营养医治;对轻度电解质错乱的患者，，，，，，，其补充和纠正可与营养医治同步。。。。。。对沉杜转养不良患者，，，，，，，能量供给从低剂量10 ~ 15 kcal/(kg·d) 起头，，，，，，，逐步递增; 初期适当削减葡萄糖能量的供给。。。。。。营养医治初期适当节造入水量，，，，，，，预防入水量过多。。。。。。监测血清磷、钾、镁等电解质和维生素B1 水平。。。。。。营养医治的初始3 d 内，，，，，，，每4~12h 监测1次血清电解质水平变动，，，，，，，后期视临床和尝试室检测了局的改善水平逐步耽搁检测的距离功夫。。。。。。监测患者的出入水量、心肺职能、有无水肿和体质量变动等。。。。。。再喂养综合征是严沉营养不良患者(如老年人等)在营养支持过程中常见的并发症; 如未及使仫断，，，，，，，将有较高的并发症产生率和病死率。。。。。。因而，，，，，，，临床诊疗过程中必须器沉再喂养综合征的预防、鉴别和医治。。。。。。

COVID-19 儿童患者营养治理建议

组建营养医治团队

组建营养医治团队是落实营养医治的最有效措施，，，，，，，能够有效缩短沉症患儿住院功夫、沉症监护功夫及呼吸机使用功夫。。。。。。营养医治团队由临床医师、营养(医)师、临床药师和护士等组成，，，，，，，应成为沉症COVID-19 患儿综合医治团队的主题成员，，，，，，，其工作职责是尽早正确鉴别拥有营养风险和(或)营养不良的患儿，，，，，，，造订和执行合理的营养医治规划，，，，，，，监测及评价营养医治成效等。。。。。。

营养风险筛查

对所有COVID-19住院患儿在住院24h内执行营养风险筛查，，，，，，，可选择STRONGkids、儿科营养不良筛查工具(screening tool for the assessment of malnutrition in pedcatrics，，，，，，，STAMP)或由中华医学会肠表肠内营养学分会儿科学组开发的改进儿科营养筛查APP等儿科营养风险筛查评估工具，，，，，，，并凭据患儿临床情况及营养风险筛查了局定期复评(至少1周1次)，，，，，，，动态随访。。。。。。

营养情况评定

对于沉症/ 危沉症或营养风险筛查中高风险的患儿必要实现具体的养吩炖估，，，，，，，建议选取 “ABCDEF”儿科养吩炖定步骤，，，，，，，即蕴含人体丈量、生物化学查抄、临床阐发、炊事摄入及环境和家庭情况的评估，，，，，，，并定期随访。。。。。。其中人体丈量蕴含体质量和身高(长)测定，，，，，，，推荐以春秋别体沉Z值 (weight for age Z，，，，，，，WAZ，，，，，，，< 5 岁)、身长别体沉Z值 (weight for height Z，，，，，，，WHZ，，，，，，，<18 岁)或春秋别BMI(BMI Z 评分)评估营养情况。。。。。。如幼于36 月龄需美满头围丈量，，，，，，，并必要把稳改过胎龄后再进行上述指标评估。。。。。。有前提的单元建议进行人体成分测定。。。。。。

住院期间营养医治

凭据患者胃肠路职能选择适合的营养医治方式。。。。。。建议遵循阶梯式递升准则:以饮食+ 营养教育为根基方式，，，，，，，顺次递升为饮食+ONS、肠内营养、PEN + SPN 或TPN。。。。。。当某一营养医治方式不能满足60% 指标能量需要3 ~ 5 d 时，，，，，，，可选择上一阶梯医治方式。。。。。。

1. 轻型和通常型COVID-19 患儿营养医治规划(无症状患儿参照轻型): 凭据患儿春秋、性别和成长发育水平推荐相对应的平衡炊事，，，，，，，强调足够的能量和蛋白质摄入，，，，，，，强调富含维生素D、维生素C、锌和硒的食品摄入，，，，，，，剂量参照尺度为正常同春秋、同性别儿童的推荐炊事摄入量。。。。。。

① 0~6月龄营养规划:母乳喂养或配方奶喂养补充，，，，，，，推荐能量90~100 kcal / (kg·d)，，，，，，，蛋白质能量占8.9%~11.5%。。。。。。

② 7~11月龄营养规划:母乳喂养或配方奶补充喂养，，，，，，，同时依照月龄及患儿养吩炖定情况选择婴儿辅食。。。。。。推荐能量80 ~ 90 kcal / (kg·d)，，，，，，，蛋白质能量占8.9%~11.5%。。。。。。

③ 1~3岁营养规划: 凭据春秋赐与幼儿通常炊事并补充母乳或其他奶制品400 ~ 600 mL/d，，，，，，，能量800 ~1250 kcal/d，，，，，，，蛋白质25 ~ 30 g / d，，，，，，，2~3 岁饮水600 ~ 700 mL/d。。。。。。

④ ≥4岁饮食营养规划:凭据春秋及患儿营养情况赐与普炊事，，，，，，，补充奶制品350~500 mL/d，，，，，，，能量1 250~2300 kcal/d ，，，，，，，蛋白质30~75g/d 。。。。。。足量饮水，，，，，，，4~5岁每天700~800 mL，，，，，，，6~10 岁每天800 ~1 000 mL，，，，，，，11~17 岁每天1 100~1 400 mL。。。。。。

2. 沉症/ 危沉症患儿营养医治规划

① 能量推荐:有前提时选取间接测热法 (indirect calorimetry，，，，，，，IC)测定静息能量亏损(resting energy expenditure，，，，，，，REE )，，，，，，，若是选用公式法，，，，，，，建议Schofield 公式;也可参考1 ~ 8 岁儿童50 kcal/(kg·d ) 或5 ~ 12 岁儿童880 kcal/d 作为沉症急性期预估能量亏损参考指标值。。。。。。

② 指标能量: 在肺沉症监护室(pulmonary intensive care unit，，，，，，，PICU)住院第1周末建议至少达到推荐能量的2/3。。。。。。建议关注个别化能量需要，，，，，，，实时调整营养战术以达到指标推荐能量，，，，，，，预防营养过剩和营养不及。。。。。。

③ 液体量: 患儿急性期需遵循严格的液体容量治理准则，，，，，，，出入液体量平衡。。。。。。

④ 蛋白质: 至少达到1.5g/(kg·d)，，，，，，，对于婴幼儿，，，，，，，蛋白质可能必要量更高[≥2.5g/(kg·d)]，，，，，，，以达到正氮平衡。。。。。。

⑤ 肠内营养:若口服摄入不及，，，，，，，在胃肠职能许可情况下推荐尽早起头肠内营养(24 ~ 48 h 内)，，，，，，，使用血管活性药(维持血压不变的情况下)不应作为起头肠内营养的禁忌证。。。。。。首选留置胃管，，，，，，，医治过程中若患儿因接受无创通气(non-invasive ventilation) 出现胃泡内严沉胀气并加强护理后仍不能改善时，，，，，，，可予幽门后喂养。。。。。。接受有创机械通气或体表膜氧合 (extracorporeal membrane oxygenation，，，，，，，ECMO)的患儿，，，，，，，若无肠内营养的禁忌证，，，，，，，建议尽早行管饲肠内营养。。。。。。

⑥ 肠内营养造剂: 对于急性期归并AGI 的沉症患儿，，，，，，，通常建议选择短肽类配方，，，，，，，必要时需凭据病情、液体容量节造需要和剂型的渗入压等特点，，，，，，，酌情予以高能量密度配方。。。。。。对需呼吸机维持的患儿，，，，，，，肠内营养造剂适当削减碳水化合物的比例，，，，，，，以削减二氧化碳的产生。。。。。。

⑦ SPN: 对于沉症患儿住院1周内未达到指标能量的患儿，，，，，，，可赐与SPN 。。。。。。

⑧ 微量营养素: 蕴含微量元素和维生素。。。。。。对沉型和危沉型患儿，，，，，，，依照正常同春秋儿童的通例摄入量补充。。。。。。建议加强血清微量营养素浓度监测，，，，，，，如有不足则必要针对性补充。。。。。。把稳维生素D和维生素C的监测与补充。。。。。。

⑨ 免疫加强剂: 不推荐肠内营养通例增长免疫加强剂，，，，，，，建议肠内营养配方中ω-3 脂肪酸含量限于营养剂量; 肠表营养可使用增长鱼油的营养配方。。。。。。

⑩ 并发症: 积极观察、随访、诊断并处置肠内营养和肠表营养有关并发症，，，，，，，如再喂养综合征、喂养不耐受、肠表营养有关肝病等。。。。。。

出院后营养随访

对所有出院的COVID-19 康复患儿，，，，，，，尤其是ICU出院后的患儿，，，，，，，营养治理的指标是维持优良的营养情况以保障正常的成长发育、降低复发风险。。。。。。日常饮食应遵循《中国居民炊事指南》的根基要求。。。。。。对有营养风险或营养不良的患儿，，，，，，，以及ICU患儿，，，，，，，出院后仍需定期进行营养风险筛查及全面养吩炖定，，，，，，，随访饮食情况、营养情况、代谢指标和习染有关指标，，，，，，，如体质量、身长、体沉指数、人体成分、血通例、肝肾职能等，，，，，，，必要时持续赐与口服营养补充剂，，，，，，，予以家庭营养领导。。。。。。

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